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日期:姓名:時間:初步診斷:性別:□男□女年齡:意識狀態:□清醒□嗜睡□昏睡□淺□深□譫妄□精神錯亂□意識渾濁生命體征:T℃;P次/分R次/分;BPmmHg;HR次/分病評分:;血氧飽和度:%;心肺復蘇:分鐘情瞳孔大小:左()mm右()mm;對光反射:□靈敏(左/右)□遲鈍(左/右)□消失(左/右)1、心電圖2、CT3、B超4、X線5、MRI已行輔助檢6、其他:查項目注:在序號下打“○”為已發報告單“√”為尚未發報告單1、血常規2、血型+Rh3、電解質4、腎功能5、血糖6、心肌酶7、肌鈣蛋白8、輸血四項已行化驗檢查9、凝血四項10、血澱粉酶11、尿澱粉酶12、尿常規13、生化全項14、其他注:在序號下打“○”為已發報告單“√”為尚未發報告單靜脈通路、用藥、□用藥及葯敏情況詳見急診病曆本靜脈通路:體表條腹條其他葯敏試驗情況□吸氧□心電監護□電除顫(次)□吸痰□胃腸減壓□心臟按壓□洗胃□輸血□物理降溫□消包紮□清創縫合□取異物其他措施□穿刺□后穹窿穿刺□測血糖□其他□氧管□面罩□口咽通氣管□其他:氣道氣管插管cm盲插管cm□導尿管□胃管□胸腔引流管條□腹腔引流管條引流管其他:□被套□毛毯□枕頭□枕套□棉被□過床單待取回的物品□氧袋□小氧瓶□鏟式擔架□平車□輪椅

護理記錄單書寫規範

2、轉科病人怎麼計算30天大查房記錄時間?是從入院開始計算,還是轉科開始計算?

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轉科交接登記相關制度⑴凡住院病人因病情需要轉科者,經轉入科會診同意,並在會診申請單上籤署意見,轉出科持會診單聯繫好床位,方可轉科。⑵轉入科對需轉入病人應優先安排,及時轉科。如急危重病人,轉入科應儘快解決床位;如轉科過程中有導致生命危險的可能,則應待病情穩定后,由轉出科陪送至轉入科。⑶轉科前由經治開出轉科醫囑,並寫好轉科記錄,通知住院處,按聯繫的時間派人陪送到轉入科,向值班人員交代有關情況。⑷轉入科應及時診治或搶救轉科病人,寫好接收等記錄,並通知住院處和營養科。⑸危重病人轉科時,轉出科應向轉入科當面交代病情。⑹如病情需兩科共管者,應以原所在科室為主,共同負責協商解決,定期按時查房。(7)轉出科室經治認真填好轉科病人交接記錄單,並做好轉科交接事宜。病人轉運交接登記本。

3、患者轉運交接記錄單:護理記錄單書寫規範

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